Comorbilidad con otros trastornos específicos del aprendizaje (TE)
El DSM 5 ha modificado la clasificación de los trastornos específicos del aprendizaje. Los sub-clasifica en: Dificultad con la lectura (315.00), dificultad con la expresión escrita (315.2) y dificultad matemática (315.1).
Lo que se ha encontrado ente la dificultad con la lectura (DL) y la dificultad matemática (TM) y ortografía, podrían resumirse en los siguientes hallazgos:
- La comorbilidad entre DL y TM es del 40% y viene acompañada de una mayor alteración psicopatológica, especialmente en síntomas internalizantes y una mayor afectación en rendimiento académico.
- La mayoría de los investigadores sostienen que la DL y el TM presentan un único perfil neurocognitivo, en concreto la memoria de trabajo y el procesamiento verbal.
- En un estudio de cluster en TE del aprendizaje realizado por Poletti y col (2018) se puso en evidencia que el TM y DL se encuentran fuertemente asociados con el procesamiento cognitivo, en tanto que la comprensión de textos lo hace con el cluster habilidades verbales.
- En cuanto a la relación de la DL con la dificultad con la expresión escrita (DEE), la escuela francesa suele estudiar conjuntamente los problemas de lectura con las dificultades con la ortografía. De hecho, la comorbilidad entre la habilidad de lectura y de escritura es del 70%, a pesar de que las bases cerebrales implicadas son diferentes: El reconocimiento fonológico, la atención visual, la memoria del trabajo y el procesamiento auditivo son predictivos, tanto para la DL como para la (DEE).
Espectro autista (TEA):
En la revisión que realiza Hendren y cols toman partido con aquellos que piensan que entre los TEA y la DL no existe una auténtica comorbilidad, ya que los problemas de lectura detectados en algunos pacientes autistas obedecen más al problema específico en habilidades sociales que a un déficit en el procesamiento de decodificación o de dificultad fonológica. De aquí que, dependiendo de la investigación, la "comorbilidad" sería del 6 al 30%.
Los investigadores que sí apoyan la comorbilidad TEA/DL alegan que en los TEA también pueden encontrarse dificultades parecidas a las encontradas en la DL, así como alteraciones en el procesamiento auditivo/visual.
De todas formas, e independientemente de que la comorbilidad sea real o no, cuando valoremos pacientes con TEA debemos tener presente la posibilidad de que presenten trastornos de la lectura que necesitarían de una intervención terapéutica apropiada.
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH).
Entre el 20 al 40% de los pacientes con DL van a presentar un TDAH. Si valoramos las habilidades lectoras en pacientes con TDAH, entre el 20 y el 40% van a presentar una DL.
De hecho, es bastante frecuente que pacientes con DL presenten dificultades atencionales que pueden expresarse de diferentes formas: en el nivel de vigilancia, atención dividida, flexibilidad atencional, cambios en los procesos de atención encubierta y búsqueda visual.
En situación de laboratorio, algunos pacientes con DL han presentado déficits en la atención auditiva (cambio de atención) y en la atención visual que algunos investigadores interpretan como un contribuidor independiente en las dificultades fonológicas.
Se ha propuesto un perfil neuropsicológico propio de la comorbilidad TDAH+DL que consistiría en la presencia de dificultades en la velocidad de procesamiento, déficits en la memoria de trabajo, déficits en la memoria fonológica a corto plazo, velocidad de deletreo y en las funciones ejecutivas.
También se ha relacionado con la DL el denominado "Sluggish Cognitive Tempo", trastorno que presenta dificultades atencionales, enlentecimiento cognitivo e hipoactividad. Apoyan su teoría en el hallazgo de patrones EEG y farmacológicos.
Desde los aportes de la genética se han encontrado algunos genes que se manifiestan en ambos trastornos: el KIAA0319 y el DCDC2. Por el contrario estudios de imagen cerebral presentarían hallazgos estructurales y funcionales diferentes en ambos trastornos.
Trastornos de conducta (TC), conductas disruptivas y control de la impulsividad:
Son numerosos los estudios que establecen relación entre conductas externalizantes, que incluyen a los TC, y la DL. Lo que no está tan resuelto es si se trata de una comorbilidad real o bien es la consecuencia de problemas emocionales. Teniendo en cuenta que los TC se dan tanto en el contexto escolar como fuera de él, podríamos pensar que ambos problemas son independientes, lo que apoyaría en estos casos la comorbilidad.
Otro aspecto es la relación entre TDAH, TC y trastorno negativista desafiante (TOD) y la DL. Se sabe que la coexistencia de este subgrupo presentará unas consecuencias a largo plazo más comprometedoras. La mayoría de los investigadores piensan que es la hiperactividad la que media entre DL y los problemas disruptivos, en especial la impulsividad.
Otra explicación sobre la existencia de la comorbilidad DL+TC consiste en la creencia de que los pacientes con conductas disruptiva y TC manifestarían dificultades en con el procesamiento del lenguaje y la memoria de trabajo, propios de la DL, y con la que compartirían.
Por tanto, se cree que la comorbilidad conductas disruptivas, dificultad en control de la impulsividad y los TC en la DL se deberían en parte a la co-ocurrencia con el TDAH.
Trastornos de ansiedad:
La presencia de ansiedad en la DL es una de las causas que con mayor frecuencia incrementan el bajo rendimiento académico. Ya de por sí puede ser una interferencia importante en sujetos sin las dificultades específicas de los sujetos con DL. En la DL se ha observado una alta tasa de ansiedad generalizada como trastorno y síntomas de ansiedad aislados si se compara con controles. ´
En la explicación de esta concurrencia existen tres teorías. La primera sostiene que serían los síntomas de ansiedad los que contribuirían a la dificultad lectora. La segunda, que la dificultad lectora es la consecuencia de la presentación de los síntomas de ansiedad. Por último, aquellos que sostiene la existencia de una bidireccionalidad entre ambas.
Como en tantos otras circunstancias psicopatológicas, se han realizado algunas investigaciones enfocadas a ponderar el peso familiar y genético en la presencia de ambas circunstancias. Si bien en estudios con gemelos monocigóticos y dicigóticos, se encontró una alta prevalencia de esta comorbilidad, sin embargo, no se puedo establecer una relación genética. Otra investigación realizada con pacientes con DL y sus familiares sí encontró que los hermanos de pacientes con DL presentaban el doble de probabilidad de presentar un trastorno de ansiedad generalizada respecto a los controles. Los investigadores sugieren la existencia de un riesgo familiar para ambos trastornos, aunque se descarta el riesgo genético.
Concluyen que se necesitan más estudios que investiguen de forma específica la relación entre el trastorno de ansiedad generaliza y la ansiedad lectora (reading anxiety).
Por último, y en relación a la comorbilidad entre la dificultad matemática y la ansiedad, se ha puesto de manifiesto que los síntomas de ansiedad y la dificultada matemática, si bien está relacionada con la ansiedad generalizada neurológica y conductualmente, sin embargo, fenomenológicamente, difiere del trastorno de ansiedad generalizada.
Trastornos depresivos:
Se ha encontrado una alta comorbilidad entre DL y síntomas depresivos. La semiología depresiva puede aparecer como consecuencia de una ansiedad crónica o enquistada no tratada convenientemente, o bien aparecer de forma aislada. Lo cierto es que existe una correlación positiva entre la gravedad de la DL y el riesgo de padecer síntomas depresivos o un trastorno depresivo, propiamente dicho.
No solo la gravedad de la DL, sino la presencia de una baja autoestima predice el 23% de la varianza del riesgo para la presentación de un cuadro depresivo.
Aunque se ha encontrado un patrón de riesgo familiar en la presentación de esta comorbilidad, la contribución genética es muy poco significativa. Parece muy importante en su presentación la presencia de bulling o vitimización por parte de los compañeros.
Finalmente, para algunos autores esta comorbilidad estaría facilitada por el hecho de que los pacientes con DL podrían tener afectado los mecanismos de procesamiento emocional. Sea como fuere, el hecho real es que, tanto los síntomas de ansiedad como los depresivos, son una realidad clínica que debemos tener in mente a la hora de valorar los niños con DL.
A modo de conclusión, solo insistir en la necesidad de tener siempre presente que, detrás de cualquier etiqueta diagnóstica, por otra parte absolutamente necesaria, existe una persona con sus habilidades neurológicas y sus sentimientos que sueña con ser aceptado socialmente tal como es, con sus virtudes y sus defectos, su competencias y sus limitaciones.
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