Déficit de atención/inatención
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Posted: 09 Jul 2012 12:38 PM PDT
Juan Cruz
 Imagen recogida del blog http://paidopsiquiatria.com/
Las siglas CPT se refieren a los Continuous Performance Tests, tests de atención sostenida como el D2, CSAT, CPT de Conners, algunas aplicaciones del test Caras, o el recientemente comentado Aula Nesplora. Estos tests tratan de valorar cómo un alumno realiza una tarea que no es especialmente difícil, pero puede resultar bastante monótona, a lo largo de un intervalo de tiempo entre 5 y 20 minutos, teniendo en cuenta el número de veces que no responde, las veces que responde cuando no debía, y a veces otros parámetros, como el tiempo que tarda responder, o cómo se mueve durante la prueba.
En esta entrada, mi intención es comentar una revisión publicada en el año 2000, titulada Continuous Performance Tests (CPTs) for Diagnosis and Titration of Medication for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). (Me resultó desconocida la palabra "titration" que en este contexto es "dosificación"). Se trata de un trabajo un poco antiguo, porque se han creado nuevos CPTs después del año 2000, pero me he decidido a citarlo y comentarlo después de tener conocimiento de otro test llamado TDAHSoft, desarrollado por el centro de psicología Betania, que según la descripción que hacen de él en la web del centro es bastante similar a Aula Nesplora. Tan similar que parece que se trata de lo mismo (uso de realidad virtual con gafas especiales y auriculares, ambientado en un aula, 20 minutos de duración, distractores durante la tarea, recogida de información sobre los movimientos del niño). La única referencia que encuentro es la información que ofrece el propio centro, que hace algunas afirmaciones que sería deseable que se sostuvieran con datos como:
Lo cierto es que los CPT tienen un carácter de medida objetiva que no tienen otras herramientas para la detección o la evaluación del TDAH. Además, algunos de ellos son muy sofisticados, realizándose por ordenador, incluso, como se ha mencionado, emplando sistemas de realidad virtual y dando resultados con numerosos parámetros e índices.
La revisión
Esta revisión sobre los CPT fue encargada por el ECRI, un instituto de investigación sobre salud independiente (o, al menos, así se consideran), y la realizó Tricare Management Activity, una organización perteneciente al sistema militar de salud de Estados Unidos.
Como en toda revisión se realizó una búsqueda de investigaciones relacionadas con el tema, y se realizó una selección. El primer criterio para incluir una investigación en la revisión eran que se hubiese realizado un análisis de clasificación diagnóstica, es decir que se hubiera determinado mediante el CPT qué personas tenían TDAH y cuáles no, y que esa clasificación se hubiera contrastado con el diagnóstico clínico para averiguar cuántas personas que según el CPT tenían TDAH recibieron ese diagnóstico y cuántas no, y cuántas personas que según el CPT no tenía TDAH recibieron ese diagnóstico y cuántas no.
El segundo criterio, era que hubiese una descripción detallada del criterio seguido para hacer el diagnóstico de TDAH, es decir, qué instrumentos (entrevistas, cuestionarios, observación) se emplearon para establecer que una persona cumplía o no cumplía los criterios del DSM-IV.
Vídeo donde se puede ver el uso de un test CPT
Otro criterio menos científico, pero relevante para juzgar si los resultados se pueden generalizar es que solo se seleccionaron investigaciones escritas en inglés. Además se utilizaron otros criterios para considerar si una investigación aportaba información sobre la utilidad de los CPT en la dosificación de los tratamientos médicos, como que se examinase más de una dosis de medicación, que se utilizase el CPT para evaluar los efectos del tratamiento médico, o que esa evaluación se contrastase con otro criterio.
Resultados
Los resultados se organizan en cuatro preguntas, dos sobre la fiabilidad de los CPT como herramienta diagnóstica, y otras dos sobre su utilidad para establecer la dosis. Las que nos interesan aquí son la 1 y la 3 sobre el uso diagnóstico de los CPT.
La primera pregunta es si las publicaciones científicas sustentan la fiabilidad y la validez de los CPT para el diagnóstico del TDAH. Se localizaron 6 investigaciones que aportaban información para responder a esa pregunta. Para entender la respuesta hay que considerar que dos parámetros muy importantes para valorar si un test es útil para el diagnóstico son la sensibilidad (proporción de personas que tienen un problema y que son detectadas por el test) y la especificidad (proporción de personas que no tienen el problema y que reciben un resultado negativo en el test). Un buen test debería tener una alta sensibilidad y una alta especificidad. La sensibilidad no debería considerarse por sí sola lo que resulta fácil de entender si pensamos en un test que siempre diese positivo: si todas las personas que hacen el test son diagnosticadas como TDAH la sensibilidad sería del 100% ya que todos los que tengan TDAH serán identificados. El problema es que la especificidad de este test sería bajísima ya que ninguna persona que no tenga TDAH aparecería como negativo en el test.
En las distintas investigaciones revisadas los CPT mostraron una sensibilidad entre el 9% y el 88%, una especificidad entre el 23% y el 100%. Los estudios con mayor especificidad (100% y 94%) tenían poca sensibilidad (13% y 62%), de modo que los autores de la revisión desaconsejan su uso como única herramienta para el diagnóstico del TDAH, sugiriendo la posibilidad de que puedan ser útiles para valorar la presencia de algunos de los síntomas del trastorno.
La tercera pregunta es si las organizaciones médicas aceptan los CPT para el diagnóstico del TDAH. En este caso se considera que, según la información revisada, la opinión general es que un CPT no debería utilizarse como única herramienta para el diagnóstico de TDAH, aunque puede ser una herramienta complementaria útil, o un instrumento para la investigación.
Valoración
No creo que nadie se sorprenda por las conclusiones de esta revisión. Es cierto que las cosas han cambiado entre 2000 y la actualidad. Por ejemplo, los CPT que se usaban en las investigaciones revisadas no coinciden con los que se han nombrado al principio de la entrada, sin embargo, sigue sin considerarse una buena práctica realizar un diagnóstico de TDAH basándose únicamente en la información que proporcione un CPT. Quien quiera proponer que sí es adecuado no solo tendrá que presentar unos datos favorables de especificidad y sensibilidad sino que tendrá que investigar cómo se mantienen esas tasas en la población general (muchas veces en la investigación se eliminan de la muestra las personas consideradas "difíciles de diagnosticar") y en grupos de personas con problemas que produzcan síntomas similares a los del TDAH.
Es posible que alguien aprecie un problema lógico en todo lo que se ha contado aquí, algo que tendría que ver con un razonamiento circular, o dicho de otro modo, si se compara los resultados de un CPT con los de un diagnóstico clínico, ¿con qué se compara el diagnóstico clínico para establecer su sensibilidad y su especificidad?
No es el tema de la entrada pero se podría establecer la tasa de acuerdo entre distintas personas que traten de establecer el diagnóstico. Ultimamente he visto algunos estudios sobre el tema, relacionados con el posible sobrediagnóstico del TDAH, y puede ser interesante comentarlos en alguna ocasión.
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