Ficha técnica:
Nombre: Escala para la evaluación del trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad.
Aplicación: Individual (para el profesor del sujeto a evaluar)
Duración: 5 a 10 minutos
Ámbito de aplicación: 6 a 12 años (1º a 6º de primaria)
Significación: medida de los principales rasgos del TDAH (Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad) y de los Trastornos de Conducta que puedan coexistir con el síndrome.
Baremación: Baremos en centiles para las cuatro subescalas por cursos de 1º de primaria a 6º de primaria. Mediante puntos de corte se establecen niveles de riesgo de padecer el trastorno.
Material: Hoja de anotación autocopiativa que contiene el cuestionario para el profesor.
Desarrollo:
Debido a la amplitud y diversidad de la sintomatología, el diagnóstico del TDAH debe considerarse desde un criterio multifactorial, en el que es necesaria la intervención de un equipo multiprofesional médico y psicopedagógico, además de requerir la colaboración de profesores y, sobre todo, de los padres. El trabajo en equipo va a permitir un doble objetivo: por un lado el diagnóstico funcional, a partir del cual se constituyen las bases para el tratamiento, por otro lado, los datos nos pueden llevar al diagnóstico sindrómico, que no permita atribuir los trastornos observados al mal funcionamiento de determinadas estructuras; y, en ciertos casos, no en todos, elaborar hipótesis hacia un diagnóstico etiológico.
La evaluación del TDAH puede realizarse desde distintos procedimientos complementarios. Distintos autores señalan la importancia de utilizar métodos estructurados y otros de menor sistematización para obtener más riqueza de información. El acceso a los padres y a los propios sujetos es relativamente fácil tanto desde el ámbito de la psicología clínica como desde el ámbito médico, puesto que son los padres los que acuden a la consulta. Sin embargo, el acceso a los maestros, excepto para el psicopedagogo o para el psicólogo escolar, suele ser más difícil. La información que nos puede aportar el maestro es tan valiosa por su objetividad y por la posibilidad de comparar al niño con otros de su misma edad y en un mismo entorno… que es imprescindible para acotar el diagnóstico.
La elaboración de un instrumento de evaluación en la escuela de la conducta hiperactiva y del déficit de atención ha sido el objetivo de muchos trabajos. Se pueden citar entre otras:
• Attention Deficit Disorder Comprehensive Theacher Rating-scale (ACTERS) de Ullman.
Consta de cuatro subescalas que abordan las aéreas del TDAH (conducta oposicionista, hiperactividad, atención y problemas sociales).
• Self control rating scale (SCRS) de Kendak y Wilcox.
Contiene 33 ítems sobre inhibición de conductas, seguimiento de normas y control de la impulsividad.
• Child Attention/Activity Profile (CAP) de Edelbrock y Barkley.
Consiste en una selección de cuestiones de la Child Behavior Checklst de Achenbach, en su versión para maestros. Separaron los ítems más altos en Hiperactividad o en atención y que a su vez fueran los más bajos en el área contraria. Resulta útil para valorar los efectos terapéuticos a lo largo del tiempo.
• Preschool Competence Questionnaire de Olson. Consta de 50 cuestiones de 0 a 4 puntos sobre áreas específicas de rendimiento. Utiliza también una escala de "cooperación social". Su ámbito de aplicación se extiende a niños y adultos.
• School Situations Questionnaire (SSQ) de Barkley, Evalúa situaciones en las que se pueden dar problemas de conducta en la escuela.
• Social Adjustement Scale Self-report (SASSR) de Orvaschel. Existen otras escalas además de las que hemos enumerado. Ávila de Encío (1990) realiza una exhaustiva revisión de los procedimientos clínicos, escalares y observacionales para la evaluación de los hiperactivos estudiando empíricamente su validez. Queremos hacer mención especial a dos de los instrumentos de más difusión para la valoración del TDAH: el cuestionario de Gillberg (1982) y las escalas para padres y maestros de Conners.
• El cuestionario de Gillberg El cuestionario de Gillberg fue elaborado en Suecia, y baremado en una muestra de 3.448 niños y niñas de la ciudad de Goteborg. Contiene 35 ítems distribuidos en cinco factores. Las cuestiones se refieren a funciones o habilidades que los maestros están acostumbrados a observar.
Los cinco factores hacen referencia a determinadas áreas del TDAH. Son las siguientes: déficit de atención, disfunción de la conceptualización, problemas de conducta, disfunción en la motricidad gruesa y disfunción en la motricidad a los padres. Para el estudio de la validez, se realizaron otras pruebas como criterio: neurológicas, psiquiátricas y psicológicas, además de un cuestionario destinado a los padres. Los resultados del estudio parecen demostrar que el cuestionario discrimina a los niños con TDAH y es capaz de distinguir dos grados de severidad (media y grave).
El porcentaje de prevalencia hallado en este estudio fue del 1,2% en la población general y para el TDAH severo. En Italia, el cuestionario fue validado en la ciudad de Nápoles por De Giudice y Romano (1987), en una muestra de 698 niños. Los datos epidemiológicos coinciden mucho con los de Gillberg y colaboradores: 1,9% en la forma severa y el 5,8% en la ligera. La frecuencia estimada en la población total comparada con los datos de Gillberg parece indicar una prevalencia homogénea de TDAN independiente de diferencias geográficas y/o socioculturales.
• Las escalas de Conners Conners publicó en 1969 una escala para profesores destinada a medir la conducta hiperactiva. El objetivo del estudio era obtener un instrumento para evaluar la eficacia terapéutica. Constaba de 39 ítems puntuables de 1 a 4 y tras aplicarlo a una muestra de 103 niños (82 varones y 21 mujeres) procedente de la población clínica, determinó la existencia de cinco factores; I problemas de conducta, II inatención/pasividad, III ansiedad, IV hiperactividad y V problemas de relación y trastornos psicosomáticos.
En 1970, Conners realiza un estudio con una escala para padres, de 73 ítems, puntuables de 1 a 4 y adaptada de otra escala anterior. En el análisis factorial agrups las cuestiones en 24 categorías. La muestra consistía en 316 niños (258 varones y 58 mujeres) pacientes de una clínica psiquiátrica de Baltimore y escolarizados en centros públicos de ambientes socioeconómicos medio y bajo. En este estudio compara los resultados en la escala entre tres grupos, hipercinéticos, neuróticos y normales en cada ítem, en cada una de las 24 categorías o síntomas y finalmente, en una agrupación factorial de 6 factores; trastornos de conducta, ansiedad, conductas antisociales, enuresis, problemas psicosomáticos e inmadurez7ansiedad. A partir de estos dos estudios se suceden las investigaciones de las dos escalas, haciendo nuevas propuestas de cambios o aportando nuevas posibilidades de uso de la escala.
En 1973, Conners presenta conjuntamente las dos escalas, haciendo variado en algunas cuestiones la de los padres, y proponiéndola en su forma más conocida de 93 ítems. En la misma publicación introduce la escala abreviada. Esta versión contiene los 10 ítems de mayor puntuación en las dos escalas y a la vez, los que, según el estudio test-retest, eran más sensibles a la medicación.
En 1975, Werry, Sprague y Cohen utilizan la escala para profesores y proponen algunos cambios en la distribución factorial. En el mismo estudio se propone también el uso de una escala abreviada de 10 ítems. En esta investigación, realizada en una muestra de 291 sujetos (143 niños y 148 niñas), se comparan hiperactivos y normales en las medias y desviaciones típicas de cada uno de los factores. El análisis factorial corrobora la existencia de los factores señalados por Conners aunque los factores II y IV (inatención/pasividad e hiperactividad) aparecen como uno solo. El factor tensión-ansiedad se presenta como el más inestable y dudosamente útil. El cambio, el factor de problemas de relación que Conners no consideraba se presenta con suficiente valor para tenerlo en cuenta. En síntesis, los autores proponen no cambiar la escala de Conners puesto que los resultados no llegan a ser contradictorios y las pequeñas variaciones encontradas no justifican cambios importantes en la concepción del instrumento.
En 1978, Goyette, Conners y Ulrich, realizan una versión de las escalas presentando una nueva versión de 28 ítems en la escala de profesores y 48 en la de padres. El estudio se realiza en una muestra de 570 niños de 3 a 17 años, seleccionados al azar del área de Pittsburgh, y de los cuales el 55% eran varones y el 45% mujeres. La escala de padres se distribuye en 6 factores: problemas de conducta, problemas de aprendizaje e inatención, problemas psicosomáticos, impulsividad/hiperactividad, agresividad y ansiedad. Los ítems de la escala de profesores son agrupables en tres factores: problemas de conducta, hiperactividad y falta de atención/pasividad. Eliminan los factores tensión-ansiedad, sociabilidad y trastornos psicosomáticos. Trites y colaboradores (1980) señalan 6 factores: hiperactividad, problemas de conducta, ansiedad, labilidad emocional, conducta antisocial y dificultades del sueño. Glow, Glow y Rump, realizan en 1982 el estudio del coeficiente de fiabilidad alfa con las dos escalas distribuidas en 7 y 13 factores, respectivamente.
En esta investigación, las revisiones a la escala desembocarán en la llamada versión de Adelaida. La escala de profesores costa de 38 cuestiones distribuidas en siete factores: I. problemas de coducta, II hiperactividad/problemas de atención, III disconformidad, IV rechazo social, V conducta antisocial, VI depresión y VII deseo de agradar. En el mismo año, Loney y Milich, partiendo de la escala para profesores, estudian la posibilidad de una versión reducida en dos subescalas con 10 cuestiones cada una. A primera escala haría referencia a los problemas de atención e hiperactividad, la segunda a los problemas de conducta y agresividad. Con los coeficientes alfa de cada una de las escalas proponen su utilización de forma separada.
Cada escala tiene un punto de corte distinto basado en distintas medidas estadísticas y en datos de prevalencia en la población. Esta versión se conoce como Iowa Conners´ Teacher Rating Scale y se han realizado estudios rigurosos sobre su fiabilidad y validez. Taylor y Sanberg 81984), realizan un estudio transcultural a través de la comparación de los resultados de diversos investigaciones basadas en las escalas de Conners. Estos autores hallan siete factores y proponen la agrupación en cinco: problemas de conducta, hiperactividad/inatención, problemas de relación, conducta antisocial y alteraciones emocionales. Estos resultados son comparados con cinco estudios factoriales anteriores y realizados en distintos ámbitos de América y de Gran Bretaña.
La existencia de numerosos estudios a partir de un instrumento sugiere la gran difusión internacional de que goza el cuestionario. Se ha utilizado en países como Australia, Gran Bretaña, Estados Unidos…, por lo que se ha convertido en un importante medio de comparación transcultural. En el ámbito anglosajón se usan de manera indistinta las dos versiones (de 39 y 28 ítems para maestros y 93 para la escala de padres). En España fue adaptada y baremada a versión reducida de 28 y 48 (para maestros y padres, respectivamente). Otros estudios basados en la utilización de las escalas en nuestro país son los de Guimón y colaboradores (1980) o Flórez y Marín (1985) y Ávila de Encío en 1990.
• Escalas para la evaluación del déficit de atención con hiperactividad (EDAH) de Farré y Narbona A partir de nuestra experiencia con las escalas de Conners adaptadas y los estudios sucesivos realizados a partir de ellas, hemos considerado la conveniencia de elaborar una nueva escala que, manteniendo las cualidades de las anteriores, pudiera adaptarse a los nuevos conocimientos. - En primer lugar, la escala debería medir exclusivamente los síntomas principales del TDAH: hiperactividad impulsividad y déficit de atención. Os estudios factoriales realizados con las escalas de Conners indican que el factor emocional carece de peso estadístico en el conjunto de la escala.
La Valoración de este aspecto se debería hacer mediante instrumentos elaborados específicamente para ello.
• En segundo lugar nos parece importante que una escala de evaluación permita la distinción introducida en el DSM-IV entre TDAH predominantemente hiperactivo impulsivo, TDAH predominantemente atencional y TDAH de tipo combinado.
• En tercer lugar, y debido a la fuerte correlación entre TDAH y s trastornos de conducta, y al gran valor factorial de este síntoma con los centrales del síndrome, sería interesante que la escala permitiera establecer los límites entre TDAH y trastornos de conducta, y diferenciar si estos últimos son una entidad única y distinta o si son trastornos secundarios al TDAH.
• Por último, considerando que en numerosos estudios la correlación entre las escalas de padres y las de maestros son extraordinariamente bajas, valoramos la necesidad de una única escala dirigida a los maestros. La EDAH permite evaluar los rasgos principales del TDAH de una manera sencilla y objetiva a través de la información aportada por el profesor del sujeto de estudio. Esta información es especialmente valiosa puesto que el profesor, a diferencia de los padres, puede comparar al alumno con el resto del grupo y valorar su conducta con mayor objetividad. Su información puede ser contrastada con la de los padres y ello nos permite conocer si el déficit es situacional, y por tanto ligado a un contexto, o si se trata de un trastorno "masivo" Conviene tener en cuenta también que la consulta la suele realizar los padres, por o que podemos acceder a ellos de manera menos sistematizada.
En cambio, el acceso a os maestros puede ser más difícil y la existencia de un instrumento sencillo puede facilitar su respuesta. A partir de estas consideraciones se propone la escala de 20 ítems, con dos subescalas de 10 ítems cada una:
1. Hiperactividad-impulsividad y Déficit de atención. En el cuestionario definitivo los ítems de las distintas áreas se han mezclado entre ellos para que funcionen como distractores. A continuación se presentan los ítems distribuidos por factores: Área I: Hiperactividad/Impulsividad/Inatención • Hiperactividad/impulsividad
1. Tiene excesiva inquietud motora 5. Exige inmediata satisfacción a sus demandas 3. Molesta frecuentemente a otros niños 13. Se mueve constantemente, intranquilo 17. Es impulsivo e irritable • Déficit de atención 4. Se distrae fácilmente, muestra escasa atención 7. Esta en las nubes, ensimismado 8. Deja por terminar las tareas que empieza 19. Sus esfuerzos se frustran fácilmente, es inconstante 2. Tiene dificultades de aprendizaje escolar Área II: Trastorno de conducta 11. A menudo grita en situaciones inadecuadas 12. Contesta con facilidad. Es irrespetuoso y arrogante 15. Tiene explosiones impredecibles de mal genio 14. Discute y pelea por cualquier cosa 9. Es mal aceptado por el grupo 16. Le falta el sentido de la regla, del "juego limpio" 10. Niega sus errores o echa la culpa a otros 18. Se lleva mal con la mayoría de sus compañeros 6. Tiene dificultad para las actividades cooperativas 20. Acepta mal las indicaciones del profesor.
Obviamente no debe ser un único instrumento de evaluación, y su utilidad puede ser distinta según el momento diagnóstico. Puede utilizarse en una primera fase como screening que permita al evaluador elaborar hipótesis diagnóstico. En caso de que el sujeto reciba medicación, el cuestionario puede utilizarse para la valoración y seguimiento de los efectos terapéuticos. Se trata de un instrumento de gran sencillez tanto por el tipo de material utilizado como por la facilidad de corrección y puntuación. Para el profesor supone poco esfuerzo puesto que los ítems son pocos y de fácil comprensión, por tanto la inversión de tiempo es mínima. El evaluador puede hacer una rápida valoración cuantitativa y, la subclasificación permite también dar orientaciones en base a una evaluación cualitativa.
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